1. Pengertian
BPJS
Badan Penyelenggara Jaminan Sosial yang
selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum yang dibentuk untuk
menyelenggarakan program jaminan sosial (UU No 24 Tahun 2011). BPJS terdiri
dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Lembaga ini
bertanggung jawab terhadap Presiden. BPJS berkantor pusat di Jakarta, dan bisa
memiliki kantor perwakilan di tingkat provinsi serta kantor cabang di tingkat
kabupaten kota
Berdasarkan Undang-undang Nomor 24 Tahun
2011, BPJS akan menggantikan sejumlah lembaga jaminan sosial yang ada di
Indonesia yaitu lembaga asuransi jaminan kesehatan PT. Askes Indonesia menjadi BPJS Kesehatan dan lembaga
jaminan sosial ketenaga kerjaan PT. Jamsostek menjadi BPJS
Ketenagakerjaan.
Transformasi PT Askes dan PT Jamsostek menjadi BPJS dilakukan secara bertahap.
Pada awal 2014, PT Askes akan menjadi BPJS Kesehatan, selanjutnya pada 2015 giliran
PT Jamsostek menjadi BPJS Ketenagakerjaan. Sesuai Undang-undang Nomor 40 Tahun
2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, BPJS merupakan
badan hukum nirlaba.
2. Dasar
Hukum
1.
Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 40 Tahun 2004 Tentang Sistem Jaminan
Sosial
Kesehatan;
2. Undang- Undang Republik Indonesia Nomor 24
Tahun 2011 Tentang Badan Penyelenggara
Jaminan Sosial;
3.
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 101 Tahun
2012 Tentang Penerima Bantuan
Iuran Jaminan Kesehatan;
4. Peraturan
Presiden Republik Indonesia Nomor 12 Tahun 2013 Tentang Jaminan Kesehatan.
3. Hak
dan Kewajiban Peserta BPJS Kesehatan
3.1
Hak Peserta :
a. Mendapatkan
kartu peserta sebagai bukti sah untuk
memperoleh pelayanan
kesehatan
b.
Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan
kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku;
c.
Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan; dan
d. Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara
lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan.
3.2
Kewajiban Peserta :
a. Mendaftarkan
dirinya sebagai peserta serta membayar iuran
yang
besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
b. Melaporkan
perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian,
kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I
c. Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau
dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak.
d. Mentaati semua
ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan.
4.
Manfaat Jaminan Kesehatan Nasional
Ada
2 (dua) manfaat Jaminan Kesehatan, yakni berupa pelayanan kesehatan dan Manfaat
non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk
pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan
oleh BPJS Kesehatan.
Paket
manfaat yang diterima dalam program JKN ini adalah komprehensive sesuai
kebutuhan medis. Dengan demikian pelayanan yang diberikan bersifat paripurna
(preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif) tidak dipengaruhi oleh
besarnya biaya premi bagi peserta. Promotif dan preventif yang diberikan dalam
konteks upaya kesehatan perorangan (personal care). Manfaat pelayanan promotif
dan preventif meliputi pemberian pelayanan:
a.
Penyuluhan kesehatan perorangan, meliputi paling sedikit penyuluhan
mengenai
pengelolaan faktor
risiko penyakit dan perilaku hidup bersih dan sehat.
b.
Imunisasi dasar, meliputi Baccile Calmett Guerin (BCG), Difteri Pertusis
Tetanus dan
HepatitisB (DPTHB), Polio, dan Campak.
c.
Keluarga berencana, meliputi konseling, kontrasepsi dasar, vasektomi,
dan tubektomi bekerja sama dengan lembaga yang membidangi keluarga berencana.
Vaksin untuk imunisasi dasar dan alat kontrasepsi dasar disediakan oleh
Pemerintah dan/atau Pemerintah Daerah.
d.
Skrining kesehatan, diberikan secara selektif yang ditujukan untuk
mendeteksi risiko penyakit dan mencegah dampak lanjutan dari risiko
penyakit tertentu.
Meskipun
manfaat yang dijamin dalam JKN bersifat komprehensif namun masih ada yang
dibatasi, yaitu kaca mata, alat bantu dengar (hearing aid), alat bantu gerak
(tongkat penyangga, kursi roda dan korset). Sedangkan yang tidak dijamin
meliputi:
a.
Tidak sesuai prosedur
b.
Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS
c.
Pelayanan bertujuan kosmetik
d.
General check up, pengobatan alternatif
e.
Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi
f.
Pelayanan Kesehatan Pada Saat Bencana
g.
Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk Menyiksa
Diri
Sendiri/Bunuh Diri/Narkoba
5.
Besaran Iuran
Menurut
undang-undang nomor 24 Tahun 2011, Iuran adalah sejumlah uang yang dibayar
secara teratur oleh Peserta, pemberi kerja, dan/atau Pemerintah. Dalam pasal 19
ayat 5 mengenai ketentuan lebih lanjut, di sebutkan bahwa:
a. besaran dan tata cara pembayaran
Iuran program jaminan kesehatan diatur dalam Peraturan Presiden; dan
b. besaran dan tata cara pembayaran
Iuran selain program jaminan kesehatan diatur dalam Peraturan Pemerintah.
Dalam
penjelasan pasal tersebut di jelaskan bahwa besar iuran yang yang harus di
berikan bergantung pada kebijakan yang di atur oleh pemerintah, dan jenis BPJS
yang di ikuti oleh peserta iuran.
Besaran
pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS
Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan
mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri. Selain itu dalam pasal 17
undang-undang nomor 40 tahun 2004, di sebutkan bahwa “Setiap peserta wajib
membayar iuran yang besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah atau
suatu jumlah nominal tertentu. Dan Iuran program jaminan sosial bagi fakir miskin
dan orang yang tidak mampu dibayar oleh Pemerintah.”
6. Kepesertaan
a. Peserta PBI Jaminan Kesehatan meliputi orang yang tergolong
fakir miskin dan
orang tidak mampu.
b. bukan PBI adalah Peserta yang tidak tergolong fakir miskin dan orang tidak
mampu
yang terdiri atas:
1) Pekerja Penerima Upah dan anggota keluarganya, yaitu:
a. Pegawai Negeri Sipil;
b. Anggota TNI;
c. Anggota Polri;
d. Pejabat Negara;
e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri;
f. Pegawai Swasta; dan
2) Pekerja Bukan Penerima Upah dan anggota
keluarganya, yaitu:
a. Pekerja di luar hubungan kerja
atau Pekerja mandiri dan
b. Pekerja
yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.
c. Pekerja sebagaimana dimaksud huruf a
dan huruf b, termasuk warga negara
asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan.
3) Bukan Pekerja dan anggota keluarganya terdiri atas:
a. Investor
b. Pemberi Kerja;
c. Penerima Pensiun;
d. Veteran;
e. Perintis
Kemerdekaan; dan
f. Bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a
sampai dengan huruf e yang mampu
membayar Iuran.
4) Penerima pensiun terdiri atas:
a. Pegawai Negeri
Sipil yang berhenti dengan hak pensiun;
b. Anggota TNI dan Anggota Polri yang berhenti dengan hak pensiun;
c. Pejabat Negara yang berhenti dengan hak pensiun;
d. Penerima Pensiun selain huruf a, huruf b, dan huruf c; dan
7. Pertanggung
Jawaban BPJS
BPJS
Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima
lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan. Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri
Kesehatan memutuskan besaran pembayaran atas program JKN yang diberikan. Asosiasi Fasilitas Kesehatan ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan.
Dalam
JKN, peserta dapat meminta manfaat tambahan berupa manfaat yang bersifat non
medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan
yang lebih tinggi daripada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti
asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang
dijamin oleh BPJS
Kesehatan
dan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan, yang disebut
dengan iur biaya (additional
charge). Ketentuan tersebut tidak berlaku bagi peserta PBI.
Sebagai
bentuk pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya, BPJS Kesehatan wajib
menyampaikan pertanggungjawaban dalam bentuk laporan pengelolaan program dan
laporan keuangan tahunan (periode 1 Januari sampai dengan 31 Desember). Laporan
yang telah diaudit oleh akuntan publik dikirimkan kepada Presiden dengan
tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Laporan
tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa
elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang memiliki
peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun berikutnya.
8. Pelayanan
1. Jenis Pelayanan
Ada 2 (dua) jenis pelayanan yang akan diperoleh oleh Peserta JKN,
yaitu berupa pelayanan kesehatan (manfaat
medis) serta akomodasi dan ambulans (manfaat
non medis). Ambulanshanya
diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu
yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.
2. Prosedur Pelayanan
Peserta yang memerlukan pelayanan kesehatan pertama-tama harus
memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas
Kesehatan tingkat pertama. Bila Peserta memerlukan pelayanan kesehatan
tingkat lanjutan, maka hal itu harus dilakukan melalui rujukan oleh Fasilitas Kesehatan tingkat pertama, kecuali dalam
keadaan kegawatdaruratan medis.
3. Kompensasi Pelayanan
Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang
memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan
wajib memberikan kompensasi, yang dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan
Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan
untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.
4. Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas
Kesehatan yang menjalin kerja sama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas
kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan swasta yang memenuhi
persyaratan melalui proses kredensialing
dan rekredensialing.
Kesimpulan :
1. Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial yang selanjutnya disingkat BPJS adalah badan hukum
yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan sosial. BPJS terdiri dari
BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan. BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang
dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan.
2. BPJS
Kesehatan akan membayar kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi.
Untuk Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan, BPJS Kesehatan membayar
dengan sistem paket INA CBG’s.
3. BPJS
Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan
kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima
lengkap. Besaran pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara BPJS Kesehatan dan asosiasi Fasilitas Kesehatan di wilayah
tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri
Kesehatan.
SARAN
:
1. Program BPJS harus terus berlanjut, maka
dari itu harus dikelola secara prudent efisen dengan tetap mengacu pada budaya
pengolahan korporasi.
2. Program PBJS diharapkan dapat meringankan
beban orang yang tidak mampu, dan diharapkan BPJS dan dirasakan oleh masyarakat
secara merata.
Daftar
Pustaka :
http://id.wikipedia.org/wiki/Badan_Penyelenggara_Jaminan_Sosial
Draf
UU no 24 tahun 2011
Draf
UU no 40 tahun 2004
Kompas.com
